Nästan en av tre New York-bor skulle möta högre kostnader enligt en föreslagen hälsoplan för ensambetalare, och hälften av den sämre ställda gruppen skulle vara låg- eller medelinkomsttagare, enligt en ny rapport från Empire Center .
Rapporten belyser föga uppmärksammade data från RAND Corporations analys av New York Health Act, som uppskattade att 31 procent av New York-borna skulle betala mer för sjukvård under ensambetalare.
Bland de som betalar mer skulle vara nästan hälften av de arbetande fattiga – personer under 200 procent av fattigdomsnivån – som redan kvalificerar sig för gratis eller nästan gratis täckning genom Medicaid, Child Health Plus och Essential Plan. Många mottagare av dessa program har jobb, och om de betalar ens en liten del av löneskatt, skulle de se en nettoförlust.
För New York-bor med en arbetsgivarsponsrad försäkring uppskattar rapporten inkomsttipppunkterna vid vilka ensambetalares skatter skulle överstiga nuvarande premiekostnader. För ensamstående arbetare utan barn skulle vändpunkten vara en inkomst på cirka 78 000 USD; över det beloppet skulle de vanligtvis ha högre kostnader än de gör nu.
Dessa är bland fynden i Do No Harm: Fallet mot ensambetalare i New York, en frågestund av Bill Hammond, Empire Centers chef för hälsopolitik. Rapporten sammanfattar hur New York Health Act skulle fungera och utforskar dess sannolika konsekvenser för hälso- och sjukvårdssystemet, statsbudgeten, den bredare ekonomin och vanliga medborgare.
Kolla in hela rapporten nedan.
SAMMANFATTNING
New Yorks lagstiftande församling har blivit ett centralt forum i den rikstäckande debatten om enbetald hälsovård.
Diskussionen i Albany fokuserar på den föreslagna New York Health Act, som skulle upprätta en statlig, skattebetalarefinansierad global hälsoplan avsedd att ersätta alla befintliga försäkringar, både offentliga och privata.
Först introducerades 1992 av församlingens hälsoordförande Richard Gottfried, har lagstiftningen passerat församlingen under vart och ett av de senaste fyra åren och har ett brett stöd i senatens nyligen installerade demokratiska majoritet.
Lagstiftningen föreslår att täcka 100 procent av medicinska räkningar för 20 miljoner New York-bor – inklusive 1,1 miljoner som för närvarande är oförsäkrade – med noll betalningar eller självrisker, ingen gräns för val av leverantörer och inget behov av förhandsgodkännande av anspråk.
I stället för försäkringspremier, som skulle elimineras, skulle detta större och mer generösa system finansieras genom ytterligare skatter som samlas in av delstatsregeringen.
Supportrar insisterar på att planen skulle minska utgifterna totalt – och kosta mindre än status quo för alla utom ett fåtal rika – samtidigt som det ger gott om pengar för statens sjukvårdssystem att blomstra.
Det låter för bra för att vara sant – för det är det.
I verkligheten skulle kostnaderna och riskerna med ensambetalare vara mycket större, och fördelarna mycket mindre, än vad dess förespråkare hävdar. Svepande och tvångsmässigt även med internationella standarder, skulle den regeringskontrollerade planen bryta mot en uråldrig princip om medicinsk behandling: För det första, gör ingen skada.
Tänk bara på några av konsekvenserna:
- Ett system som täcker fler människor och gör sig av med befintliga kostnadskontroller – utan att sänka leverantörsavgifterna – skulle oundvikligen driva upp sjukvårdsutgifterna, inte ner.
- Med tanke på de orimliga skattehöjningar som krävs, skulle en betydande del av New York-bor betala mer för täckning än de gör nu, och många om inte de flesta av dessa människor skulle ha låg- eller medelinkomsttagare.
- Även om de totala utgifterna hölls stabila skulle övergången till statskontrollerade priser störa intäktsflöden för hela hälso- och sjukvårdsindustrin – som representerar nästan en femtedel av ekonomin – med en destabiliserande effekt på tillgång och kvalitet.
Samtidigt skulle enbetalare lägga mycket mer makt och pengar i händerna på en delstatsregering som är notoriskt utsatt för korruption och ineffektivitet. Hälso- och sjukvård skulle dominera Albanys tid och pengar med undantag för andra prioriteringar, såsom utbildning och infrastruktur.
Ironiskt nog kommer trycket på engångsbetalare vid en tidpunkt då New Yorks oförsäkrade ränta har sjunkit till en historisk låg nivå på 6 procent. Många av de 1,1 miljoner som fortfarande saknar täckning skulle kvalificera sig för gratis eller subventionerad täckning under befintliga statliga program.
Detta innebär att den stora majoriteten av pengarna, ansträngningarna och störningarna som krävs för att implementera ensambetalare skulle ägnas åt människor som redan har försäkring – och som skulle tvingas ändra den vare sig de vill eller inte.
Statliga lagstiftare som vill förbättra hälso- och sjukvårdssystemet bör fokusera på uppmätta, praktiska lösningar som är inriktade på tydliga behov – och inte den kostsamma och riskfyllda radikala operationen av ensambetalare.
BAKGRUND
Hälsoplanen för ensambetalare som väntar i delstatens lagstiftande församling, känd som New York Health Act, introducerades först av ordföranden i Assembly Health Committee, Richard Gottfried, D-Manhattan, 1992.ett
I sin nuvarande form,tvådet skulle upprätta en statlig hälsoplan som ger generell medicinsk täckning – inklusive sjukhusvistelser, läkarbesök, receptbelagda läkemedel, laboratorietester, etc. – till alla New York-bor, oavsett immigrationsstatus. Från och med december 2018 krävde lagförslaget att man skulle utveckla en plan för att lägga till täckning för långtidsvård vid ett senare tillfälle; Gottfried har nyligen sagt att han avser att uppdatera lagförslaget för att inkludera långtidsvård i början.3
Den statliga planen skulle inte innehålla några copayments, samförsäkringar eller självrisker. Förmånstagare kan söka vård hos leverantörer som de själva väljer utan behov av remisser eller förhandstillstånd.
Planen skulle ersätta alla befintliga former av försäkring, inklusive det federala Medicare-programmet för invånare över 65 och det statliga federala Medicaid-programmet för låginkomsttagare och funktionshindrade. Om de nödvändiga federala undantagen inte är tillgängliga, skulle staten tillhandahålla täckning för att komplettera befintliga Medicare- och Medicaid-förmåner.
Finansieringen av det nya systemet skulle omfatta vad staten redan spenderar på Medicaid, Child Health Plus och andra program, och, om möjligt, vad den federala regeringen spenderar på Medicaid- och Medicare-mottagare i New York.
I stället för försäkringspremier skulle privatpersoner och företag betala två nya skatter, på löne- och icke-löneintäkter. Lagstiftningen specificerar inte parenteser eller priser, vilket kräver att guvernören föreslår dessa detaljer som en del av sin nästa budget efter att lagförslaget antagits. Den specificerar att båda skatterna ska gradvis graderas, ta ut högre procentsatser på högre inkomster, och att kostnaden för löneskatten ska delas, med arbetsgivare som betalar 80 procent och anställda betalar 20 procent.4
Lagförslaget ger ingen detaljerad vägledning om hur mycket leverantörer skulle få betalt – bara att deras avgifter kommer att vara rimliga och rimligt relatera till kostnaden för att effektivt tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster och säkerställa ett adekvat och tillgängligt utbud av hälso- och sjukvårdstjänster.
Den säger att betalningen till en början skulle ske på en avgift för tjänst, men tillåter staten att gå mot alternativa betalningsmetoder, såsom globala eller kapiterade betalningar som är avsedda att förbättra kvalitet, effektivitet och innovation. Det ger också leverantörer tillstånd att organisera sig för kollektiva taxeförhandlingar med staten.
Leverantörer skulle hindras från att acceptera ytterligare betalning för att behandla inskrivna i New York-planen. Försäkringsbolag skulle också hindras från att erbjuda någon förmån som omfattas av den statliga planen, vilket i praktiken förbjuder privat försäkring. Fördrivna försäkringsbolagsanställda skulle vara berättigade till statligt finansierad omskolning och arbetsförmedling.
Planen skulle övervakas av en styrelse med 28 medlemmar, som ska utses av guvernören baserat på rekommendationer från olika intressentgrupper och lagstiftande ledare.
Lagförslaget anger inte när planen skulle träda i kraft, vilket lämnar detaljer om genomförandeplanen som ska fastställas av hälsokommissionären.
På vissa sätt är förslaget mer genomgripande än engångsbetalarplaner i andra länder. Det kanadensiska systemet, till exempel, täcker inte receptbelagda mediciner och tandvård, och två tredjedelar av kanadensarna köper tilläggsförsäkring för dessa utgifter.5I Storbritannien är inskrivning i National Health Service inte obligatorisk, och cirka 11 procent av människorna väljer privat täckning.6
Andra utvecklade länder med nästan universell täckning, som Schweiz, har hybridsystem med flera betalningar som kombinerar statliga eller subventionerade planer med obligatorisk privat försäkring.7
Ovanligt, om inte unikt, är också New York Health Acts löfte om generell täckning utan självrisker eller copayments, vilket är normen i andra länders system.8
New York Health Act antog den demokratledda församlingen 1992, första året den infördes, sedan igen 2015, 2016, 2017 och 2018. I den senaste omröstningen, den 14 juni 2018, godkändes lagen 91- 46.9
Lagförslaget kom aldrig till golvet i senaten, som hade varit under republikansk kontroll. Det har dock ett brett stöd bland demokrater som vann majoritet i valet 2018.
UPPSKATTNING AV PRISTAGGAR
Att implementera New York Health Act skulle bli oerhört dyrt för delstatsregeringen, men det råder liten konsensus om dess kostnad.
Albany saknar ett formellt system för att uppskatta den skattemässiga effekten av föreslagen lagstiftning, vilket är rutin i kongressen och vissa delstatsparlament. Dessutom saknar lagen avgörande detaljer - såsom skattesatser, leverantörsavgifter och kostnadskontrollmetoder - vilket gör exakta prognoser omöjliga.
Trots många okända, har lagförslagets anhängare ändå hävdat att deras plan dramatiskt skulle minska hälsoutgifterna och spara pengar för den stora majoriteten av New York-bor.
När Gottfried och andra anhängare gjorde dessa påståenden har de främst förlitat sig på uppskattningar i en vitbok från 2015 av Gerald Friedman, ordförande för ekonomiavdelningen vid University of Massachusetts i Amherst.10
Friedman, en uttalad anhängare av enkelbetalarkonceptet, förutspådde att New York Health Act skulle minska statens totala hälsoutgifter med 45 miljarder dollar, eller 16 procent. Han uppskattade vidare att planen skulle kunna finansieras med kombinerade skattehöjningar på 92 miljarder dollar.
Det skulle innebära mer än en fördubbling av statens totala skattetryck. Ändå uppskattade Friedman att 98 procent av New York-borna skulle spara pengar jämfört med vad de nu betalar för försäkringspremier.
Friedmans analys vilade dock på tvivelaktiga antaganden.elvaHan tog för givet att den federala regeringen skulle bevilja alla nödvändiga undantag, vilket Trump-administrationen har sagt att den skulle förneka. Han antog vidare att statliga tjänstemän framgångsrikt skulle förhandla fram stora rabatter på droger och att administrativa besparingar skulle bli större än de som andra experter förutspått.
En mer skeptisk analys har tagits fram av Avik Roy från Stiftelsen för forskning om lika möjligheter.12I en rapport från maj 2017 förutspådde Roy att medicinska avgifter och användning skulle spiral uppåt, att administrativa besparingar skulle vara relativt små och att federala undantag skulle nekas. Han uppskattade att planen skulle kräva sammanlagda skattehöjningar på 226 miljarder dollar under det första året, ungefär en fyrdubbling av statens totala skatteintäkter.
Mellan uppskattningarna av dessa två tidigare rapporter var en analys av RAND Corporation, beställd av New York State Health Foundation.13
Författarna till RAND-rapporten förutspådde att de totala hälsoutgifterna skulle förbli ungefär desamma – sjunka med 3 procent under de första 10 åren – med kostnaden för utökad täckning och rikare fördelar som ungefär kompenserar besparingarna på administration.
Deras uppskattade årliga prislapp skulle börja på 139 miljarder dollar i kombinerade skattehöjningar - en ökning med 156 procent jämfört med status quo.
Som författarna erkände förlitade sig RAND-analysen på mycket osäkra antaganden - till exempel att ta för givet att staten skulle få federala undantag.
Eftersom RANDs prognoser hamnar mitt i en rad uppskattningar, och eftersom de ses som opartiska, utgör de grunden för mycket av de analyser som följer – med tanke på att de verkliga kostnaderna mycket väl kan vara högre.
VEM GÖR, VEM BETALAR?
Förespråkare av New York Health Act hävdar att en plan för ensambetalare skulle garantera universell täckning och spara pengar.
I själva verket är inget av resultaten säkert – eller ens troligt.
Under ensambetalare måste invånarna fortfarande formellt registrera sig för att få förmåner. Erfarenheten visar att många människor inte kommer att registrera sig, även när staten erbjuder dem gratis eller nästan gratis täckning.
Under större delen av de senaste fem åren har staten aktivt uppmuntrat så många människor som möjligt att registrera sig för Medicaid, Child Health Plus eller, sedan 2016, Essential Plan. De två första programmen tar inga premier och minimal kostnadsdelning, och Essential Plan kostar inte mer än i månaden. Registrering är tillgänglig året runt, och staten spenderar miljoner på att marknadsföra programmen och hjälpa människor att registrera sig.
Ändå uppskattar U.S. Census Bureau att 560 000 New York-bor som är tillräckligt fattiga för att kvalificera sig för dessa program förblir oförsäkrade.14Det är nästan hälften av statens täckningsgap.
Vissa i den gruppen kanske inte vill ta emot offentligt bistånd. Andra kanske inte ser ett behov av att gå igenom pappersarbetet förrän de blir sjuka och behöver en läkare.
Invandrare är en särskilt utmanande grupp. Vissa är berättigade till täckning, och hundratusentals har anmält sig till Medicaid eller Essential Plan. Men andra är inte berättigade på grund av sin juridiska status, även under New Yorks relativt breda regler. Andra kan vara skeptiska till att dela personlig information med regeringen, av rädsla för att dra uppmärksamhet från immigrationstjänstemän och bli utvisad.
Ett annat bekymmer för invandrare är den så kallade federala offentliga avgiftsregeln. Under förändringar som övervägs av Trump-administrationen kan lagliga invandrare som får behovsprövade offentliga förmåner, såsom Medicaid, senare nekas permanent bosatta status.femton
Många skulle utan tvekan få täckning under ensambetalare, men staten skulle fortsätta att ha en betydande oförsäkrad befolkning.
Också tveksamt är förväntningarna om dramatiskt lägre utgifter.
Den främsta källan till potentiella besparingar, som nämnts av förespråkarna, är minskat pappersarbete och administration. Argumentet är att en stor statlig plan skulle fungera mer effektivt än dussintals privata planer, var och en med sin egen personal, lokaler, omkostnader och krav. Det skulle bli färre chefslöner och noll vinstuttag. Leverantörer skulle också spara pengar på kontorsarbete, eftersom de skulle ha att göra med en organisation snarare än många.
Hålet i denna teori är att mycket av de privata planernas administrativa utgifter håller nere kostnaderna – oavsett om det är genom att utrota bedrägerier, minska avfallet eller uppmuntra förebyggande. Även självrisker, copayments och samförsäkring fungerar som en broms för utgifterna – som, på gott och ont, får folk att tänka efter två gånger innan de söker vård, och som skulle försvinna under ensambetalare.
Staten skulle behöva ersätta åtminstone några av dessa funktioner inom den privata sektorn med egna papperskrav – om så bara för att säkerställa att patienterna verkligen finns och faktiskt får tjänsten i fråga. Experter är oense om vad den optimala nivån på administrativa utgifter skulle vara, men den är inte noll.
RAND:s uppskattning är att besparingar på administration nästan exakt skulle balanseras ut av de extra kostnaderna för att täcka de oförsäkrade och bli av med kostnadsdelningen – vilket betyder att ensambetalare skulle vara ungefär en tvätt.16
Den beräkningen är baserad på tvivelaktiga antaganden - främst av dem, att staten effektivt skulle hantera detta massiva och aldrig tidigare skådade program, och att federala Medicare och Medicaid undantag skulle minimera de nödvändiga administrativa kostnaderna.
Den mindre rosa uppfattningen – återspeglas i studier av nationella ensambetalarplaner av grupper som Urban Institute17—är att en utvidgning av täckningen och att ta bort begränsningarna för privata försäkringar samtidigt skulle leda till högre utgifter, inte lägre.
Oöverträffade skattehöjningar
Enligt vilken uppskattning som helst skulle New York Health Act utsätta New York-bor med alla inkomster för oöverträffade skattenivåer.
Delstatsregeringen skulle behöva finansiera tre stora utgifter - att ersätta privata hälsoplaner, täcka oförsäkrade och eliminera kostnadsdelning. Även efter att ha räknat in effektivitetsbesparingar, uppskattade RAND att den sammanlagda prislappen skulle vara 139 miljarder USD för 2022 (vilket man räknade med som planens första verksamhetsår), vilket skulle vara en ökning med 156 procent av statens totala intäkter.18
För att anskaffa de nödvändiga medlen kräver lagstiftningen två nya skatter, en på lönelistor och en annan på inkomster som inte är avlönade såsom pensioner, 401(k)-uttag och investeringsavkastning. Den specificerar att båda avgifterna ska gradvis graderas – med högre satser för högre inkomster – och att kostnaden för löneskatten ska delas, med arbetsgivare som betalar 80 procent av notan och anställda bidrar med 20 procent. Lagförslaget ger inga parenteser och priser, utan kräver istället att guvernören ska utarbeta en detaljerad inkomstplan som en del av hans första budgetförslag efter passagen.
Enligt en hypotetisk struktur som utvecklats av RAND skulle satserna för båda avgifterna från och med 2022 variera från strax över 6 procent för den lägsta inkomstklassen till mer än 18 procent för den högsta klassen, som visas i tabell 1 (nedan). De anställdas andel av löneskatten skulle motsvara en höjning av inkomstskatten med 21 procent för de lägst betalda arbetarna och 41 procents höjning av marginalskatten för den högsta klassen.
För en anställd som för närvarande köper familjeskydd (Figur 5), skulle vändpunkten vara avsevärt högre, cirka 218 000 USD i beskattningsbar inkomst.
Effekten på Medicare-mottagare kräver en annan analys, av flera skäl:
- Medicare premier är generellt lägre, eftersom programmet subventioneras av den federala regeringen. Detta gäller särskilt när förmånstagare väljer Medicare Advantage, som erbjuds av privata försäkringsgivare och inkluderar begränsade leverantörsnätverk.
- Det finns vanligtvis ingen arbetsgivaravgift till premien (förutom, i vissa fall, som en pensionsförmån).
- Under engångsbetalare skulle pensionerade förmånstagare betala 100 procent av icke-löneskatten, i motsats till 20 procent av löneskatten.
- Enligt statliga skatteregler är pensionärer inte skyldiga skatter på socialförsäkringsförmåner och statligt sponsrade pensioner, eller på de första 000 privata pensionerna eller uttag från 401(k)-liknande sparkonton.
Som framgår av figur 6 (nedan), för en förmånstagare som bor i Brooklyn, skulle icke-löneskatten (som beräknats av RAND) överstiga premiekostnaden för en typisk Medicare Advantage-plan med cirka 26 000 USD i beskattningsbar inkomst.27Skatten skulle överstiga den federala regeringens beräknade fulla årliga kostnad för Medicare Advantage (inklusive utgifter för egen ficka) på cirka 48 000 USD i beskattningsbar inkomst. Det skulle överträffa den fulla kostnaden för vanlig Medicare-täckning (Delar B och D och en omfattande tilläggsplan) till cirka 62 000 USD i beskattningsbar inkomst.
Människor med inkomster över dessa olika tipppunkter skulle ha ett ekonomiskt incitament att lämna staten – ett incitament som blir större när inkomsterna ökar, vilket skulle urholka den totala skattebasen. Samtidigt skulle människor med inkomster under dessa tipping points ha ett incitament att flytta in i staten, särskilt om de behöver dyr behandling, vilket skulle öka hälsokostnaderna.
Naturligtvis skulle lagstiftare sannolikt sätta satserna och parenteserna för enbetalares skatter på andra nivåer än RAND beräknade. Gottfried har faktiskt sagt att han anser att invånare med lägre inkomster helt och hållet borde befrias från löneskatten, vilket skulle minska den negativa effekten på den gruppen. Detta skulle dock innebära att öka intäkterna från medel- och höginkomstgrupperna.
RAND övervägde ett alternativt scenario där personer med inkomster under 27 500 USD var befriade från skatt för ensambetalare. Andelen av den totala befolkningen som stod för att betala mer för täckning sjönk från 31 procent till 20 procent. För att kompensera de förlorade intäkterna sa RAND att löneskattesatsen på medelinkomsttagare skulle behöva öka med sjätte tiondels poäng till 12,8 procent, och satsen för höginkomsttagare skulle hoppa ytterligare 7,3 poäng till 25,6 procent.28
Det bör påpekas att ensambetalares skatter sannolikt skulle behöva öka med tiden, eftersom medicinska kostnader har ett långsiktigt mönster att växa snabbare än den totala ekonomin. RAND antog att kostnadsökningen skulle sakta ner under ett enbetalarsystem, men förutspådde ändå att den högsta löneskattesatsen skulle stiga från 18,3 procent 2022 (prognostiserat som planens första verksamhetsår) till 20 procent 2032.
TILLVERKARTURBOL
Även om New York Health Act erbjuder få detaljer om hur leverantörer skulle ersättas, kommer det säkert att finnas betydande störningar.
Leverantörer betalas för närvarande en blandning av priser av olika hälsoplaner. Regeringssponsrade planer som Medicaid och Medicare betalar i allmänhet mindre, och privata hälsoplaner betalar i allmänhet mer. Vissa leverantörer kan kräva högre privata avgifter än andra, antingen på grund av konsumenternas efterfrågan eller marknadsinflytande. Vissa leverantörer behandlar också en större andel privatförsäkrade patienter än andra, och gör det bättre ekonomiskt som ett resultat.
Till sin natur skulle ett system med en enda betalare sätta alla leverantörer på lika villkor – vilket avsevärt skulle omfördela intäkterna och skapa en blandning av vinnare och förlorare. Branschen skulle uppleva denna störning även om, som RAND beräknade, den totala finansieringen för leverantörer bibehölls på status quo-nivåer.
En färsk analys av Empire Center och Manhattan Institute29mätte effekten på en kärngrupp av leverantörer – sjukhus – under två scenarier: ett Medicare for All-system där sjukhus betalas på Medicare-nivåer för alla patienter, och ett utgiftsneutralt system där Medicare-avgifterna höjs över hela linjen för att behålla kombinerad sjukhusfinansiering på nuvarande nivåer.
vad kan rensa ditt system för ogräs
Enligt Medicare for All-scenariot skulle de sammanlagda sjukhusintäkterna minska med cirka 17 procent, eller 10 miljarder dollar, och tre av fyra institutioner skulle förlora pengar.
Under det utgiftsneutrala scenariot – med de sammanlagda intäkterna konstanta – skulle två av tre sjukhus tjäna pengar. En av tre skulle få mindre och en av nio skulle förlora 15 procent eller mer av sina intäkter.
En sådan förändring skulle naturligtvis kunna förbättra den ekonomiska ställningen och kvaliteten på säkerhetsnätsjukhus som betjänar fattigare stadsdelar. Samtidigt skulle det ha en negativ effekt på sjukhus som skulle förlora pengar - en lista som sannolikt skulle omfatta många av statens mest ansedda institutioner.
Denna omfördelning kan förväntas ha en destabiliserande effekt inte bara på kvaliteten utan också på tillgången – eftersom institutioner som drabbas av ekonomiska förluster tvingas minska även när den försäkrade befolkningen växer. Liknande effekter skulle kunna ses i hela branschen. Till exempel skulle de mest eftertraktade, bäst betalda läkarna potentiellt möta en kombination av lägre inkomster och kraftigt högre skatter, vilket kan få dem att lämna staten.
Även om den administrativa bördan för leverantörerna skulle minska, skulle leverantörerna inte nödvändigtvis behålla de resulterande besparingarna för sig själva. RAND:s analys antog att deras ersättningssatser skulle sättas lika med den dollarvägda genomsnittliga betalningsräntan för alla betalare under status quo minus en justering för minskningar av leverantörens administrativa kostnader (min kursivering).30
Om administrativa besparingar delades med leverantörer, skulle den övergripande prislappen för New York Health Act – och de skattehöjningar som behövs för att finansiera den – öka i enlighet med detta.
En annan följd för leverantörer skulle vara en kraftig ökning av efterfrågan – eftersom ytterligare 1 miljon New York-bor får täckning och många fler blir befriade från kostnadsdelning och andra försäkringsrestriktioner som kan ha avskräckt dem från att söka vård tidigare.
Denna tillströmning skulle sträcka ut kapaciteten för många leverantörer, särskilt de som också skulle uppleva en förlust av intäkter.
JURIDISKA HINDER
Den allomfattande enbetalarplanen som föreställs av New York Health Act skulle gå i strid med federal lag på två stora sätt.
För det första kunde planen inte helt absorbera Medicaid, som finansieras gemensamt av delstaten och federala regeringar, eller Medicare, som är helt federalt – utan genomgripande regulatoriska undantag från den federala regeringen, stora förändringar i federal lag eller båda.
Det är tveksamt att Washington skulle samarbeta, åtminstone på kort sikt. Trump-administrationen har klargjort att den inte har något intresse av att stödja en sådan plan i New York eller någon annan stat,31och det är osannolikt att kongressen – med republikaner som kontrollerar senaten och demokraterna som ansvarar för huset – skulle kunna komma överens om engångsbetalare på vilken nivå som helst.
Alternativt kan New Yorks enbetalarplan fungera som kompletterande täckning för Medicaid och Medicare – genom att till exempel betala Medicare Part B-premier på uppdrag av förmånstagare, tillhandahålla läkemedelsskydd i stället för Del D och täcka kostnaden för eventuella självrisker. Detta är vad New York Health Act ger i händelse av att federala undantag inte är tillgängliga.
Detta skulle avsevärt komplicera arbetet med att driva planen. Till exempel, för att fortsätta ta emot federala matchande medel för Medicaid, skulle staten potentiellt behöva årligen verifiera inkomstberättigandet för alla inskrivna i den statliga hälsoplanen, för att avgöra vem som är kvalificerad för federal Medicaid-finansiering. De som vägrade att samarbeta skulle dock fortfarande ha rätt, som New York-bor, till full täckning.
Det andra rättsliga hindret gäller större arbetsgivare som har självförsäkrade hälsoplaner, där företaget tar på sig den ekonomiska risken för sina anställdas medicinska kostnader. Dessa planer täcker 4,5 miljoner New York-bor, eller 56 procent av de som har en arbetsgivarsponsrad försäkring.32Enligt den federala Employee Retirement Income Security Act, känd som ERISA, är stater förhindrade från att blanda sig i driften av självförsäkrade planer. En plan för ensambetalare som ersätter ERISA-skyddade planer och utsätter deras operatörer för en löneskatt skulle med största sannolikhet ifrågasättas i domstol och skulle mycket väl kunna minskas eller upphävas.
Om staten var tvungen att utarbeta ERISA-planer skulle den förlora en stor del av sina intäkter och möta ytterligare administrativ komplexitet.
STRETCHAR ALBANY
Enligt New York Health Act, praktiskt taget alla hälsoutgifter i delstaten New York – för närvarande cirka 290 miljarder dollar per år33—skulle bli en post i statsbudgeten.
Budgeten för alla fonder, inklusive federalt bistånd, skulle ha en svamp från 170 miljarder dollar3. 4till cirka 390 miljarder dollar (Figur 7). Och tre av fyra av dessa dollar skulle gå till ett enda program – New York Health Plan. Tillägget av täckning för långtidsvård skulle lägga till cirka 20 miljarder dollar till dessa summor.35
Varje annan utgiftsprioritet för staten – offentliga skolor, kollektivtrafik, vägar och broar, parker, miljöskydd – skulle nödvändigtvis ta en baksäte.
Statens byråkrati skulle ballongera med en ny armé av hälsoplansadministratörer.
Hälso- och sjukvårdsindustrin – som redan är en av statens största utgifter för lobbyverksamhet och kampanjdonationer – skulle sannolikt skjuta ännu mer pengar till Albany, vilket skapar en ytterligare risk för korruption i en notoriskt dysfunktionell delstatshuvudstad.
Bara en ökning på 3 procent av kostnaderna för hälsovården, vilket har varit typiskt för medicinsk inflation de senaste åren, skulle översättas till ett underskott på 9 miljarder dollar som skulle stängas.
Lagstiftare skulle rutinmässigt ställas inför ett val mellan att minska förmånerna, sänka avgifterna för sjukhus och läkare eller ytterligare höja skattesatserna som redan skulle vara mer än dubbelt så höga som i någon annan stat.
Som ett absolut minimum skulle detta skapa förutsättningar för en återkomst av årliga budgetstrider som en gång förlamade delstatsregeringen i månader i taget.
SAKNADE BITAR
Även när det försämrar systemet för finansiering av hälso- och sjukvård, skulle den föreslagna planen för ensambetalare lämna ett felaktigt leveranssystem i stort sett orörda. Faktum är att många befintliga ansträngningar för att ta itu med fragmentering och avfall förmodligen skulle utplånas.
För att uppmuntra bättre samarbete mellan leverantörer – och mer betoning på primärvård och förebyggande – har både offentliga och privata hälsoplaner gått mot värdebaserad betalning, där leverantörer får en fast årlig betalning för varje försäkrad person snarare än att vara separat. ersätts för ingrepp och kontorsbesök. Vissa hälsoplaner främjar också förebyggande åtgärder - genom att till exempel meddela vårdgivare när patienter ska göra mammografi eller influensaspruta.
New York Health Act skulle i praktiken avbryta dessa initiativ från den privata sektorn (eftersom icke-statliga hälsoplaner i praktiken skulle förbjudas) och lämna den offentliga sektorns ansträngningar i limbo.
Lagstiftningen kräver att den statliga planen i slutändan ska anta alternativa betalningsmetoder, såsom globala eller kapiterade betalningar till leverantörer eller hälsovårdsorganisationer som främjar kvalitet, effektivitet, investeringar i primärvård och förebyggande vård samt innovation och integration i organiseringen av hälsovård.
De flesta sådana metoder är dock beroende av att varje konsument tilldelas en grupp leverantörer, som förväntas dela information och samordna vården. Många använder gatekeepers för att säkerställa att konsumenter inte får tester, droger och procedurer som är onödiga eller skadliga.
Till att börja med specificerar dock lagstiftningen att hälsoplanen skulle betala leverantörer på en avgift för service - ett system som belönar volym snarare än kvalitet. Den specificerar också att det inte skulle finnas något förhandsgodkännande av förfaranden. Promemorian, som förmodligen återspeglar sponsorernas avsikt, säger vidare att det inte skulle finnas några nätverksbegränsningar eller 'gatekeeper'-hinder för vård. Det är oklart hur värdebaserad betalning skulle fungera under dessa parametrar.
Osäkert – om staten lyckas ersätta Medicare – skulle det bli ödet för Medicares olika kvalitetsförbättringsprogram, såsom straffavgifter mot sjukhus med alltför höga återinläggningsfrekvenser. New York Health Act hänvisar generellt till målet att förbättra kvaliteten, men inkluderar inte specifika åtgärder för att göra det.
KOSTNADSKONTROLLENS UTMANING
Som den enda betalaren av medicinska räkningar på uppdrag av 20 miljoner New York-bor, skulle delstatsregeringen vara unikt positionerad för att begränsa ökningen av sjukvårdskostnaderna genom sin prissättningsförmåga. Det skulle i slutändan bestämma alla leverantörsavgifter och få ytterligare inflytande i förhandlingar med tillverkare av receptbelagda läkemedel och andra medicinska förnödenheter.
Samtidigt skulle sjukhus, läkare och andra leverantörer få befogenhet att kollektivt förhandla om sina ersättningssatser med statliga tjänstemän, och dessa grupper har traditionellt haft ett stort inflytande i Albany.
Hur dessa motstridiga krafter skulle balansera ut är svårt att förutse.
RANDs prognostiserade utgiftstillväxt enligt New York Health Act skulle dämpas något och öka med 49 procent under de första 10 åren jämfört med 53 procent under status quo.36
Statens tidigare försök till prisreglering inom hälso- och sjukvården höjer dock varningsflaggor.
Från 1983 till 1996 reglerade staten sjukhusavgifter som betalades av de flesta privata sjukförsäkringar. Systemet, New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM), var i fokus för ständiga strider i den lagstiftande församlingen, då sjukhus lobbad för mer pengar och arbetsgivare och försäkringsbolag trängde sig tillbaka.37
Statliga tjänstemän tog för givet att systemet höll ett lock på kostnaderna fram till 1994, då en studie visade att New Yorks sjukhusutgifter per capita var de näst högsta i USA – och ökade snabbare än det nationella genomsnittet.38
Kort efter det avslöjandet, flyttade statliga lagstiftare till att avreglera sjukhuspriserna i Health Care Reform Act från 1996. Sedan dess har New Yorks sjukhusutgifter per capita – även om de fortfarande är högre än genomsnittet – kommit närmare den nationella normen.
Ett system med en enda betalare skulle effektivt återinföra taxeringsinställningen i NYPHRM-stil, inte bara för sjukhus, utan för alla leverantörer – vilket enkelt skulle kunna återställa det tidigare tillväxtmönstret.
JOBB OCH EKONOMI
New York Health Acts oöverträffade karaktär – och de många saknade detaljerna om hur det skulle fungera – gör det svårt att med säkerhet förutse ekonomiska effekter.
Men de stora skattehöjningar som krävs – och det tvåsiffriga gap som de skulle öppna mellan New Yorks högsta marginalränta och andra staters – skulle skapa en uppenbar risk för att bromsa ekonomin och dämpa jobbskapandet.
Säkert att slås ut skulle tiotusentals jobb inom försäkringsbranschen. Det skulle sannolikt till viss del kompenseras genom att anställa av vårdgivare som svar på högre efterfrågan.
När det gäller den övriga ekonomin förutspår RAND en nettoökning av sysselsättningen på cirka 2 procent, eller cirka 160 000 jobb.39Detta baserades till stor del på en förväntad förskjutning av disponibel inkomst från hushåll med högre till lägre inkomster, som vanligtvis spenderar en större del av sin disponibla inkomst på konsumtionsvaror och tjänster.
RAND specificerade dock att dess jobbprognos inte tog hänsyn till den ekonomiska effekten av att rika invånare flyr från staten på grund av höga skattesatser.
Den mer pessimistiska analysen från Foundation for Research on Equal Opportunity – som förutsåg mycket högre kostnader och skattesatser – förutspådde en nettoförlust på 175 000 jobb.40
SLUTSATS
New York Health Act är motsvarigheten till en multiorgantransplantation – ett desperat steg som bara bör tas när det inte finns några alternativ.
Ensambetalare skulle skära bort viktiga komponenter i den befintliga sjukvårdsinfrastrukturen – dess system för att förhandla priser, betala skadestånd, registrera medlemmar, samla in premier, lösa tvister, polisera bedrägerier, förbättra kvaliteten med mera – och ersätta dem med nya och annorlunda system som aldrig har prövats tidigare.
Om patienten överlever skulle den för alltid vara beroende av maskineriet hos en delstatsregering med en meritlista av dysfunktion.
Enskild betalare är inte bara högrisk utan enormt dyrt, vilket kräver massiva skattehöjningar och stora utgifter som oundvikligen skulle tränga undan andra prioriteringar för delstatsregeringen. Den stora majoriteten av kostnaderna skulle ägnas åt att införa en alternativ hälsoplan för personer som redan har täckning.
New Yorks oförsäkrade ränta har sjunkit till en historisk låg nivå, vilket gör att staten är inom räckhåll för nästan universell täckning. Uppnåbarheten av det målet framhölls nyligen av borgmästare Bill de Blasios plan för att garantera tillgång till hälsovård för alla invånare.41Bygger på de omfattande tjänster som redan tillhandahålls av New York City Health + Hospitals-systemet, de Blasios plan beräknas kosta bara 100 miljoner dollar per år.
Istället för att överväga radikal, experimentell kirurgi bör statliga lagstiftare fokusera på hälso- och sjukvårdsreformer som är mätta, överkomliga och riktade till dem som behöver hjälpen.
